Weekly Case

Title : Case 572

Age / Sex : 57 / F


Chief complaint :


low back pain and both thigh pain, Spine OP. Hx.(20 years ago)


What is your impression?

Two weeks later, you can see the final diagonosis with a brief discussion of this case (Please submit only one answer).

Courtesy of Hee Seok Jeong, Pusan National University Yangsan Hospital



Discussion


Answer:


 Post-operative Pseudomeningocele  


 


Findings:


MR:


s/p both laminectomy state at T12-L3

Loculated cystic lesion at the epidural and intradural space with foraminal widening at T11-L4 level
- with communicated thecal sac of T12/L1-L3/4 level


 


Differential Diagnosis:


Paraspinous abscess


Postoperative hematoma


 


Diagnosis:  


Post-operative Pseudomeningocele


 


Discussion:



  • First described by Hyndman and Gerber in 1946

  • Pseudomeningocele


  ☞ extravasated collections of extradural cerebrospinal fluid (CSF) that result


      from a dural tear



  • Rare complication of an unintended durotomy during spinal surgery

  • Incidence of postoperative pseudomeningocele in lumbar laminectomy


    patients


     ☞ 0.07% to 2%


     ☞ approximately 61 cases of post laminectomy pseudomeningoceles


         have been reported



  • Tear of both the dural and arachnoid layers ⇒ Ball valve phenomenon ⇒


     CSF accumulation ⇒ Formation of an extradural cyst



  • CSF (initially) ☞ absorbed easily


   ⇒ reactive fibrous septations (reabsorption is hindered)


   ⇒ fibrous capsule formation


   ⇒ pseudocyst wall ☞ herniation of nerve roots



  • Interval between primary surgery and formation of pseudomeningocele


   ☞ from a few months to years



  • Size of the pseudomeningocele


   ☞ size of dural tear and also on the level of incidental durotomy


   ☞ lumbar spine (higher intraspinal pressure in erect posture)


      ▶ greater incidence of pseudomeningocele formation



  • Signs and symptoms


   ☞ low back pain (exacerbated on sneezing and coughing)


   ☞ radicular symptoms (herniation of nerve roots in the cyst cavity)


   ☞ rarely motor deficits and sphincter dysfunction


   ☞ delayed infection


       (reported by Koo et al. in 1986 and James et al. in 1996)



  • Treatment (varied)


   ☞ small asymptomatic pseudomeningoceles


    ▶ monitored periodically and managed conservatively


   ☞ symptomatic, large pseudomeningocele


    ▶ surgery


    (extirpation of pseudomeningocele sac with repair of incidental durotomy)


     ð If nerve roots are present within the cyst


          à need to be repositioned inside dural cavity


 


References:



  1. Rakesh G, Sharadendu N. Post-operative Pseudomeningocele after Spine Surgery: Rare Cause of


Failed Back Syndrome. Iranian Journal of Neurosurgery 2016;2(1):15-18


 



  1. Macki M, Lo SF, Bydon M, Kaloostian P, Bydon A. Post-surgical thoracic pseudomeningocele 


causing spinal cord compression. Journal of Clinical Neuroscience 2014;21(3):367-72


 



Correct Answer
Total applicants 45 Correct answers 41
Name Institution
정소용 생생병원, 전문의
윤유성 삼성서울병원, 전문의
여유진 전문의
전성희 전문의
이광진 전문의
김미선 전문의
박종원 분당차병원, 전문의
전인환 전문의
이연옥 선한목자병원, 전문의
권소이 전문의
라요한 전문의, 전문의
장민영 국민건강보험공단 일산병원, 전문의
김창현 전문의
김민선 인하대병원, 전문의
박주용 전공의
이영선 전문의
이혜란 전문의
임재정 서울성모병원, 전문의
김형민 전문의
이승현 국민건강보험 일산병원, 전문의
김태형 전문의
이규정 고대구로병원, 전공의
김동환 서울아산병원, 전문의
황성태 고대안암병원, 전문의
김기욱 국군대전병원, 전문의
김현영 분당서울대학교병원, 전문의
김동수 전공의
백승진 분당차병원, 전공의
이승민 전문의
김찬호 부산고려병원, 전문의
박준동 뿌리병원, 전문의
김보람 전문의
서현주 전문의
임재정 서울성모병원, 전문의
강지희 서울대학교병원, 전공의
김유진 전문의
김민철 군복무, 전문의
서지원 전문의
최희석 전병원, 전문의
김현진 전문의
Semi-Correct Answer
Total applicants 45 Semi-Correct answers 3
장성원 중앙보훈병원, 전공의
이은채 전문의
조은경 새움병원, 전문의


  • 관리자 ( 2018-06-12 15:55:18 )
    pseudomeningocele, intradural 또는 extradural arachnoid cyst는 모두 정답으로 하였습니다.
    cystic lesion에 대한 언급이 없이 arachnoiditis만 쓰신 경우는 출제자의 의도가 cystic lesion이었기 때문에 semicorrect answer로 하였습니다.
    양해부탁드립니다.

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